l'endométriose
Définitions
L'endométriose
Qu'est-ce que l'endométriose ?
1/ Définition
L’endométriose est une maladie chronique inflammatoire qui concerne 1 à 2 personnes sur dix ayant un utérus, pouvant provoquer de violentes douleurs, une fatigue chronique, le dysfonctionnement et/ou la perte de l’usage de certains membres et organes, ainsi que l’infertilité. C’est une pathologie complexe à l’origine d’une longue errance diagnostique. Il n’existe aujourd’hui aucun traitement à cette maladie. Certains cas rares d’endométriose peuvent être asymptomatiques.
2/ Caractéristiques
L’endométriose se caractérise par la présence à l’extérieur de l’utérus de tissu semblable à l’endomètre (l’endomètre est le tissu qui recouvre la paroi interne de l’utérus. Au début de chaque cycle menstruel et sous l’effet des hormones, l’endomètre s’épaissit en vue d’accueillir une potentielle grossesse. Si aucun ovule n’est fécondé en fin de cycle, l’endomètre, qui est un tissu vascularisé, se désagrège et saigne : ce sont les règles). Ce tissu, implanté sur d’autres organes, suit le rythme hormonal : il s’épaissit, se vascularise puis se désagrège et saigne en dehors de l’utérus, c’est l’endométriose. Il est important de préciser que lorsqu’on parle d’endométriose, il s’agit d’un tissu semblable, mais qui n’est pas de l’endomètre à proprement parler.
Ce tissu peut coloniser l’ensemble des organes génitaux : vagin, utérus, trompes, ovaires, ligaments utérins, péritoine (membrane tapissant la cavité abdominale et les organes qui s’y trouvent), l’espace séparant le vagin du rectum, etc. Il peut également s’étendre à des organes non génitaux : vessie, appendice, côlon, intestin grêle, paroi abdominale, diaphragme (muscle qui sépare le thorax de l’abdomen), plèvre (membrane qui recouvre les poumons), etc.
Tous ces espaces ou organes colonisés ne sont pas, à l’inverse de l’utérus, anatomiquement conçus pour évacuer les saignements. Les cellules, n’ayant pas la possibilité de s’évacuer, se collent aux organes environnants et s’y développent. Peuvent s’ensuivre lésions, nodules, kystes, réactions inflammatoires, formation de cicatrices fibreuses et d’adhérences pouvant accoler les organes avoisinants et provoquer leur dysfonctionnement ou la perte de leur fonction.
Il est difficile de parler de l’endométriose de façon linéaire tant ses formes, symptômes et localisations potentielles sont multiples. On dit d’ailleurs souvent qu’il y a autant d’endométrioses que de personnes atteintes.
L’usage veut aujourd’hui que l’on parle DES endométrioses.
On peut classer les endométrioses en fonction de la localisation des lésions : on parle alors d’endométrioses pelviennes, localisées dans le petit bassin et d'endométrioses extra-pelviennes, en dehors du petit bassin.
Les atteintes pelviennes vont concerner principalement : le bas de l’appareil urinaire (la vessie, la portion basse des uretères (canaux reliant les reins et la vessie), les reins, l’appareil génital (les ovaires, le muscle interne de l’utérus : on parle alors d’adénomyose, les ligaments utéro-sacrés), une partie de l’appareil digestif (rectum, canal anal et parfois la boucle sigmoïdienne, ainsi que l’appendice), la cloison recto-vaginale, le cul-de-sac de Douglas.
S’agissant des atteintes extra-pelviennes, elles peuvent toucher les intestins, le diaphragme, le thorax, la paroi abdominale (atteintes pariétales). Cette liste est non exhaustive.
L’endométriose est loin d’être une « simple » maladie gynécologique. C’est une maladie systémique qui peut se développer partout dans le corps et peut avoir des conséquences sur de multiples aspects de la vie de la personne atteinte.
Malgré ce que l’on peut entendre, l’endométriose ce n’est pas « des douleurs de règles »... ou du moins pas seulement !
Les symptômes de l'endométriose
En rapport avec le système gynécologique :
• Dysménorrhées : les fameuses douleurs pendant les règles ;
• Dyspareunies : douleurs pendant les rapports sexuels qui peuvent être diverses (superficielles à profondes) ;
• Douleurs pelviennes : douleurs aux ovaires ou contractions utérines situées dans la zone pelvienne ;
• Infertilité : insuffisance ovarienne, trompes atrophiées, problèmes à la nidation.
En rapport avec le système digestif :
• Dyschésie et autres troubles intestinaux : douleurs pour évacuer les selles, constipation, syndrome de sub-occlusion, diarrhées, ballonnements, etc. ;
• Dysurie, pollakiurie, hypersensibilité de la vessie : difficultés à uriner avec efforts de poussée/troubles de la miction avec augmentation de la fréquence du besoin d’uriner ;
• Incontinence anale ou vésicale.
En rapport avec le système nerveux et la forme physique :
• Asthénie : fatigue chronique, sentiment d’épuisement, stations debout/assise pénibles voire insupportables ;
• Douleurs dorsales et musculaires : douleurs lombaires, compression au niveau du diaphragme ;
• Douleurs neuropathiques et nociceptives.
Le fait d’être atteint·e d’endométriose peut engendrer des conséquences comme :
• Des troubles cognitifs (langage, réflexion, concentration) souvent dus à la fatigue chronique ou aux médicaments ;
• Des problématiques psychologiques : anxiété généralisée, dépression, isolement, etc. ;
• Des troubles physiques qui peuvent empêcher de rester assis-e/debout trop longuement ;
• Et d'autres symptômes que nous avons vus précédemment.
Les formes d'endométriose
L’endométriose est aujourd’hui classée selon 3 formes :
• On parle d’endométriose superficielle (ou péritonéale) lorsque les lésions restent en superficie, à la surface du péritoine. Elles peuvent prendre la forme de kystes (de quelques millimètres à quelques centimètres) en surface des tissus.
• L’endométriose est ovarienne lorsqu’il y a un (ou plusieurs) kyste(s) endométriosique(s) à l’ovaire. On parle alors d’endométriome(s).
• L’endométriose est profonde ou infiltrante lorsque les lésions s’étendent à plus de 5 millimètres de profondeur dans les tissus et plus précisément lorsque les lésions touchent la musculeuse des organes abdomino-pelviens. Le tissu endométrial devient fibreux, de type nodule et peut infiltrer l’organe. L’endométriose profonde touche principalement : la vessie, les uretères, le tube digestif (rectum, côlon sigmoïde, appendice), les ligaments utéro-sacrés, le cul-de-sac vaginal postérieur.
• Une quatrième forme existe : le « frozen pelvis » ou pelvis/bassin gelé (de manière totale ou partielle) dont on parle moins puisqu’elle est propre à la classification du Dr Tamer Seckin (New York). C’est la forme la plus avancée d’endométriose. Elle se caractérise par des adhérences qui collent totalement ou partiellement les organes internes entre eux, en s’enroulant autour de ceux-ci, en formant des structures en forme de toile d’un organe à l’autre ou encore en se fixant à la muqueuse de l’abdomen. Cela peut entraîner de nombreuses douleurs puisque le bassin de la personne atteinte est figé ; les tissus mous devenant une fibrose très dense, les organes du pelvis sont collés entre eux, mêlant nerfs, ligaments et tissus musculaires. Il devient alors très difficile de croiser les jambes, de s’asseoir, d'aller à la selle normalement et d'avoir des rapports sexuels. D'importantes douleurs au niveau du trajet sciatique ou pudendal sont souvent décrites. Marie-Rose Galès dit d’ailleurs dans son livre que “c’est un peu comme si la Reine des Neiges avait abusé de son pouvoir dans votre pelvis” en gelant tout sur place.
Précisons qu'au-delà de ces 4 formes principales énoncées, il existe plein de types d'endométrioses, au niveau du diaphragme ou du cerveau par exemple.
Peut-on évaluer l'endométriose en fonction de son évolution ou de sa gravité ?
Les endométrioses sont très variées et seront différentes d’une personne à une autre.
Pour s’y retrouver, les médecins ont souvent classé les endométrioses selon des « stades ».
Cela fait référence à une classification de l’American Fertility Society publiée en 1978 (révisée en 1995 & 2017) pour évaluer une endométriose selon la localisation des lésions, leur taille et leur profondeur. Ce système de points permet de classer une endométriose sur une échelle de stades de 1 (minime) à 4 (sévère).
Cette échelle n’est plus vraiment utilisée aujourd’hui du fait de l’absence de corrélation entre l’étendue des lésions et les douleurs ressenties. Une personne avec une endométriose de stade 1 peut souffrir plus qu’une personne avec une endométriose de stade 4 par exemple. Cette absence de corrélation étant aujourd’hui démontrée, la notion de stades devient peu représentative. En outre, ce score est uniquement descriptif, sa valeur pronostique est faible et ne permet malheureusement pas de définir l’impact réel ou les douleurs que subissent les personnes atteintes. Il n’y a donc pas de règles à ce sujet. De plus, un même stade peut correspondre à des lésions très différentes.
D'où vient l'endométriose ? Cette question fait débat.
Si l'on tend à parler de l'endométriose comme étant une maladie multifactorielle, c'est parce que son étiologie (sa cause précise) reste jusqu'à présent inconnue et différentes hypothèses coexistent par ailleurs, afin d'expliquer sa genèse, son mécanisme de formation.
Une première hypothèse est celle du reflux menstruel, dite « théorie de l'implantation ».
Il s'agit de l’implantation de matériel utérin provenant de menstruations rétrogrades (le sang des règles pouvant remonter par les trompes et parvenir à la cavité abdominale, transportant avec lui des fragments d’endomètre).
Cependant, les clinicien-ne-s estiment que 90% des femmes présentent des saignements rétrogrades. Or, seuls 10% de ces femmes développent des lésions d’endométriose (cellules ectopiques : cellules se développant en dehors de leur place habituelle). L’explication est donc, au moins, insuffisante. Dès lors, les scientifiques parlent de facteurs de susceptibilité individuelle.
Il existe par ailleurs plusieurs hypothèses « métaplasiques ». La métaplasie désigne la transformation d'un tissu différencié en un autre tissu différencié.
L'une de ces hypothèses, exposée dès 1987 par le Dr David Redwine, stipule que la mülleriose serait la cause de l’endométriose, qui résulterait alors d'une anomalie dans l’organogenèse du fœtus. L’endométriose serait donc préexistante, présente à l’état embryonnaire, et cela bien avant les premières règles. Elle deviendrait symptomatique dès les premiers cycles. Le tissu embryonnaire présent dans le péritoine pourrait, en effet, former de l’endométriose. Cette théorie sera complétée par d’autres spécialistes au milieu des années 1980, notamment le Dr Ronald Elmer Batt et le Pr Pietro Signorile. Marie-Rose Galès, dans son ouvrage Endométriose : ce que les autres pays ont à nous apprendre paru en 2020, expose notamment cette théorie métaplasique et le retard dans la compréhension et l’utilisation de la bonne définition de l’endométriose en France.
Une dernière hypothèse est celle de la « dissémination » ou de la « métastase », qui suggère que, au moment des règles, les cellules endométriales sont aspirées par les vaisseaux et essaiment dans tout l'organisme via la circulation systémique.
Quels sont les facteurs de risques ? Pourquoi certaines personnes développent-elles de l'endométriose et d'autres non ?
Pour avancer dans ces recherches et dans la compréhension de la maladie, plusieurs projets épidémiologiques ont vu le jour en France sous l’impulsion de l’équipe de Marina Kvaskoff, épidémiologiste et chercheuse à l’INSERM, notamment le projet @compareendo qui étudie le vécu et l'évolution de la maladie auprès des personnes atteintes grâce à des questionnaires en ligne.
Concernant les facteurs de susceptibilité de l'endométriose, les scientifiques étudient aujourd'hui plusieurs pistes :
• Les facteurs environnementaux et les perturbateurs endocriniens (notamment les produits chimiques organochlorés tels que solvants, pesticides, insecticides et fongicides) ;
• La piste génétique : on sait aujourd’hui qu’il n’y a pas un gène de l’endométriose, mais qu’il existe 14 variants génétiques caractéristiques de la pathologie ;
• L’épigénétique : qui est la science des mécanismes moléculaires qui régulent l’expression d’un gène ;
• La recherche cellulaire sur le stress oxydatif : phénomène d’oxydation chimique subi par l’organisme. Ce dysfonctionnement provoquerait une inflammation chronique locale et un échec d’élimination des cellules endométriales ectopiques ;
• Le dysfonctionnement du système immunitaire ;
• La piste infectieuse.
Nous espérons que ces recherches permettront de faire avancer les choses et de mieux comprendre ou même soigner l'endométriose.
Sources
• INSERM Fertilité, endométriose, l'INSERM fait le point sur les recherches, 30 avril 2019
• Site internet de l'INSERM "Dossier : Endométriose"
• Marie-Rose Galès, Endométriose : ce que les autres pays ont à nous apprendre
• Prise en charge de l’endométriose par l’HAS
• Frozen Pelvis in advanced endometriosis, Dr Tamer Seckin
• Association Endomind : www.endomind.org/endometriose/
Rédaction : Silvia Badolato, Lindsay Bakala
Correction : Estelle B. et Monique B.
La névralgie pudendale
Lorsque l’endométriose devient neuropathique, plusieurs nerfs pelviens peuvent être atteints par l’inflammation. Parmi ceux-là, on retrouve le fameux nerf honteux, ou nerf pudendal.
Qu'est-ce que le nerf pudendal et quel est son rôle ?
1/ Définition
Au sein du faisceau neurovasculaire pudendal, on trouve l'artère, la veine et le nerf pudendal : celui-ci est l’un des plus profonds et difficiles d’accès du schéma neuronal. Il prend sa source dans la moelle épinière, très exactement dans le plexus pudendal au niveau de la troisième racine sacrée du sacrum (S3). Des branches parentes émergeant des deuxième et quatrième racines le rejoignent pour se glisser immédiatement sous le muscle piriforme.
Cette arborescence sort ensuite du bassin et passe près de l’épine sciatique pour confluer et ne former plus qu’un vers les bords supérieurs du ligament sacro-tubéreux et du muscle ischio-coccygien.
Il termine sa course dans un canal fibreux nommé canal d’Alcock (dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur). De là, il donnera naissance à trois nouvelles branches :
• La première, nommée nerf rectal inférieur, traverse la graisse de la fosse ischio-anale pour atteindre la face latérale du canal anal. C’est un nerf mixte qui fournit sa sensibilité à la partie inférieure du canal anal (ligne pectinée), alimente au niveau moteur le sphincter anal externe et apporte une innervation sensorielle à la partie inférieure du vagin.
• La seconde, le nerf périnéal, est la plus grosse des trois branches. À la sortie du canal d’Alcock, il se scinde en 2 arborescences : les nerfs périnéaux profonds (musculaires) et les superficiels (cutanés). La branche profonde irrigue les muscles du triangle urogénital (bulbo-spongieux, ischio-caverneux et muscle transverse périnéal superficiel), le sphincter urétral externe et les parties antérieures du sphincter anal externe. La branche superficielle donne ses sensations aux petites lèvres, au vestibule vaginal, à une petite partie du canal vaginal inférieur et à la face postérieure des grandes lèvres.
• La troisième et dernière branche, le nerf dorsal du clitoris, est le seul pourvoyeur sensoriel des organes génitaux externes et est donc primordial dans le maintien des fonctions sexuelles : il irrigue le corps clitoridien et le gland.
2/ Rôle du nerf pudendal
Toute la complexité et la spécificité du nerf pudendal réside dans le fait qu’il a un triple rôle : sensoriel, moteur et végétatif. Sensoriel et moteur en innervant les structures somatiques comme les muscles, nous permettant une certaine maîtrise des muscles du plancher pelvien. A contrario, les structures végétatives fonctionnent en toile de fond (comme le cœur, les poumons par exemple). Grâce à cela, le nerf pudendal garantit le maintien d’un tonus des muscles du plancher pelvien, nous permettant, entre autres, de ne pas être incontinent·e·s.
C’est cette autonomie partielle qui peut poser problème lorsque la douleur frappe et perturbe le système nerveux sympathique. Les patient·e·s touché·e·s par la maladie expérimentent divers symptômes évolutifs : augmentation du rythme cardiaque, diminution de mobilité du gros intestin, vasoconstriction des vaisseaux sanguins, dilatation des pupilles, transpiration excessive, augmentation de la pression sanguine, chair de poule, agitation certaine, anxiété… de quoi complexifier le diagnostic et favoriser l’errance médicale des patient·e·s.
Névralgie pudendale : caractéristiques et symptômes
La névralgie pudendale dans le cadre de l’endométriose se caractérise le plus généralement par une irritation des petits nerfs du pelvis due à l’irradiation de l’inflammation chronique. Ceux-ci ne savent plus comment réagir et envoient des signaux de douleur au cerveau alors qu’ils ne sont pas endommagés.
En cas d’évolution de la maladie, des lésions d’endométriose peuvent comprimer ou infiltrer les nerfs, dont le pudendal.
On retrouve alors deux types de lésions :
• Les lésions dites « actives » (nodules, spots d’endométriose) qui réagissent au cycle hormonal, saignent et entretiennent l’inflammation, mais aussi compriment et peuvent pénétrer le nerf ;
• Les lésions dites « passives » caractérisées par la fibrose, qui est un tissu cicatriciel issu d’anciennes lésions actives et qui n’est plus irrigué par le sang. Telle une toile d’araignée, la fibrose emprisonne les organes et les nerfs, les immobilise et les tire. Les nerfs ne peuvent plus remplir leur rôle et envoient un signal brouillé : la douleur.
Ces douleurs se traduisent de plusieurs façons en termes de ressenti. Tout d’abord les douleurs spontanées qui se manifestent généralement par une sensation de brûlure dans la zone rectale, périnéale, urétrale et/ou du clitoris et vagin, ainsi que dans les cuisses lors de fortes crises.
Les endométriosiques peuvent également vivre un Accès Douloureux Paroxystique (ADP), une crise de douleurs soudaine et aiguë qui peut durer plusieurs heures : sensation de corps étranger au niveau du rectum (balle de tennis), picotements/décharges électriques/sensation d’aiguilles et pincements, torsions ou tiraillements dans tout le périnée sont au programme. Ces crises surviennent généralement suite à une stimulation extérieure : frottements contre la peau, station assise/debout prolongée, trop forte mobilisation physique, changements soudains de température dans les extrêmes.
Un problème n’arrivant jamais seul, des dommages collatéraux surviennent dès le début de l’atteinte. On retrouve en premier lieu les problèmes urinaires et fécaux : sensation de brûlure à la miction, cystite interstitielle, dysurie (difficultés mictionnelles), petites fuites post-miction, douleurs à la défécation avec diarrhées et/ou constipations qui peuvent évoluer vers un Syndrome du Côlon Irritable.
Apparaissent aussi la plupart du temps des troubles sexuels : douleurs durant et/ou après les rapports/à la pénétration, absence de plaisir et libido en berne, hypersensibilité au niveau du clitoris et de la vulve.
Névralgie pudendale vs compression du nerf pudendal
Bien qu’ayant des causes différentes, les deux termes sont souvent confondus et établis comme synonymes.
La compression du nerf pudendal est définie par le blocage physiologique du nerf nécessitant une intervention chirurgicale pour le libérer. Cette compression peut provoquer des névralgies pudendales mais a contrario, les névralgies pudendales ne peuvent pas créer de compression des nerfs. On sait aujourd’hui qu’il y a principalement trois causes à cette pathologie : une malformation de naissance (canal d’Alcock rétréci par exemple), une activité sportive répétée (cyclisme, équitation) qui aura pu créer de micros lésions et des atteintes suite à une opération dans la région pelvienne. Ainsi, dans le cadre de l’endométriose, de nombreux·ses chirurgien·ne·s font aujourd’hui marche arrière et ne conseillent l’opération qu’en dernière intention car au-delà de la possible multiplication de fibrose suite à la cicatrisation (pouvant ainsi immobiliser les organes, tirer les nerfs et perturber leur signal), il y a toujours un risque de section de nerfs, surtout si l’opération est menée par un·e chirurgien·ne non formé·e en neuropelvéologie (spécialité en plein essor se concentrant sur les pathologies du système nerveux pelvien).
Le terme « compression du nerf pudendal » ou « Pudendal Nerve Entrapment » est apparu dans la littérature scientifique européenne dès les années 80 avec le développement des traitements de blocage de groupes de nerfs (« nerve blocks ») et des chirurgies de décompression.
L’un des symptômes principaux de la compression du nerf pudendal étant des douleurs lors de la station assise, comme pour les névralgies pudendales, les deux termes ont rapidement été confondus, ainsi que les traitements possibles. La chirurgie devint la réponse quasi systématique, à tort.
Les protocoles (nerve blocks, traitements et kinésithérapie) se sont avérés inefficaces chez certain·e·s patient·e·s car se concentrant sur les conséquences de la douleur et non la cause réelle. Ajoutant à cela l’errance médicale qui a pour conséquence l’intégration de la douleur par le système nerveux, les médecins se retrouvaient avec des patient·e·s intraitables.
Le diagnostic évolua grâce aux découvertes autour du syndrome myofascial ainsi qu'à une approche pluridisciplinaire des traitements comme appliquée aujourd’hui.
De même, les progrès autour des méthodes de détection employées ont mis en évidence qu’il est impossible de savoir si le/la patient·e souffre d’une compression du nerf pudendal avant d’opérer. C’est d’ailleurs le constat d’un soulagement de la douleur en post-opératoire qui permet d’affirmer qu’il y avait bien compression du nerf pudendal (selon les recherches du Professeur Roger Robert, du Docteur J.J. Labat et de leurs équipes).
Diagnostic, examens et prise en charge
Bien que la névralgie pudendale soit aujourd’hui reconnue, sa découverte reste récente. La méconnaissance du sujet par le corps médical et les symptômes, trop divers et variés, sont autant de facteurs qui ne permettent pas un diagnostic rapide. L’errance médicale qui en résulte peut entraîner de lourdes conséquences, aussi bien en termes de prise en charge (mauvais traitements pouvant aggraver la situation, évolution de la maladie jusqu’à en devenir irréversible) que sur le plan psychologique (incapacité à travailler/sortir menant à un isolement social, abandon de la vie sexuelle, dépression, suicide).
Les examens de première intention (radio, scanner, IRM) ne permettent pas de détecter les nerfs et leur état, mais ils sont cependant nécessaires pour éliminer d’autres pathologies comme le syndrome de la queue de cheval. Dans le cadre de l’endométriose, une IRM pelvienne s'avère indispensable, mais d’autres IRM peuvent également être intéressantes (lombaire, sacro-iliaque).
Si exercé par un·e praticien·ne averti·e, un examen physique peut être effectué et apporter un éclairage nouveau sur le diagnostic, là où l’exploitation des imageries aurait pu se révéler infructueuse. Appelé « Signe de Tinel », l’acte consiste en de petits tapotements autour du nerf pour générer une sensation de pincements et d’aiguilles.
Une autre méthode, via un touché rectal ou vaginal, permet d'observer une douleur vive autour de l’épine ischiatique/le bord médial de l’ischion, région où le nerf pudendal passe. Des douleurs autour du muscle piriforme et du coccyx sont également assez courantes.
Ceci étant dit, le diagnostic de la névralgie pudendale se base aujourd’hui principalement sur l’historique médical du/de la patient·e, de son vécu et de ses symptômes. Pour cela, le corps médical peut s’appuyer sur les « critères de Nantes » : lorsqu’il constate que les quatre critères cliniques indispensables (douleurs dans le territoire du nerf pudendal, aggravées en position assise, ne réveillant pas la nuit et sans hypoesthésie objective) sont réunis, on peut raisonnablement penser à une névralgie pudendale.
Le questionnaire DN4, qui traite des douleurs neuropathiques en général, peut également s’avérer utile.
L’ENMG (électroneuromyogramme), qui est souvent mis en avant quand on parle d’atteintes aux nerfs, ne permet pas, en réalité, de faire la distinction entre une névralgie pudendale ou une compression du nerf. Il mesure l’efficacité du trajet nerveux sur l’ensemble des nerfs périphériques et permet ainsi de détecter les nerfs défaillants.
Cependant, il a été démontré que cette pratique, en plus d’être désagréable voire douloureuse, peut présenter des faux positifs ou négatifs, surtout chez les personnes ayant accouché. De plus, la névralgie pudendale ou la compression du nerf pudendal sont des pathologies sensorielles : ce test mesure la rapidité des fibres motrices et non l’intensité de la douleur. Sa prescription est donc loin d’être systématique et n’est que très peu pratiquée en France (seulement deux spécialistes).
Reste, enfin, la question complexe du traitement.
Quelles solutions ?
Une fois le diagnostic posé, un protocole est mis en place pour soulager le/la patient·e. « Soulager » est un mot important car en cas d’inflammation des nerfs suite à une endométriose, les nerfs concernés ne pourront pas être “guéris” si on ne traite pas la racine du problème : l’inflammation. De même, si, malheureusement, les nerfs sont abîmés, voire détruits par l’endométriose, ils seront difficiles voire impossibles à réparer. La névralgie pudendale est donc un problème largement sous-estimé et très sérieux dans ce contexte car pouvant conduire à des dommages irréversibles et handicapants à vie.
Dans la boîte à outils disponible pour lutter contre la névralgie pudendale, on retrouve un large panel de solutions, adaptables selon la source et la gravité de l’atteinte :
• Un suivi avec un·e kinésithérapeute/physiothérapeute : sa place est centrale dans le traitement de la névralgie pudendale. Iel pratiquera une rééducation périnéale en relâchement (différente de la rééducation après accouchement ou incontinence), des techniques d’étirement du bassin. Le suivi quasi hebdomadaire avec un·e kiné permet également, au niveau psychologique, de nouer un lien avec un·e praticien·ne qui pourra expliquer ce qui se passe anatomiquement parlant. Le/la patient·e n’est alors plus seul·e face à ses douleurs et comprend un peu mieux son corps et son fonctionnement ;
• L’ostéopathie va travailler les zones atteintes par la névralgie pudendale, ce qui diminuera l’intensité des crises sur le long terme. L’ostéopathe peut aussi traiter par voie interne mais attention : seul·e·s les praticien·ne·s à double casquette kinésithérapeutes/ostéopathes ont le droit de pratiquer cette méthode ;
• Si les atteintes neuropathiques trouvent leur origine dans des lésions actives d’endométriose, le traitement de première intention sera un traitement hormonal (pilule en continu, traitement macroprogestatif, ménopause artificielle par injection) ;
• Pour casser le schéma douloureux, diminuer l’irritation et gagner en mobilité, des médicaments antiépileptiques comme la Prégabaline (Lyrica) ou la Gabapentine (Neurontin) pourront être prescrits : ils ont une action myorelaxante utile contre les contractures myofasciales périnéales. Le choix peut également se porter vers les antidépresseurs SNRI qui calment le système nerveux central (Cymbalta), ou les antidépresseurs tricycliques à base d’Amitriptyline (Laroxyl), Nortriptyline ou Désipramine.
• À noter que les antalgiques, les opioïdes et la morphine sont soit inefficaces, soit déconseillés car ils limitent l'absorption de l’acide aminé MNDA et, à terme, décuplent et pérennisent la douleur. S'ensuit un possible développement d’hyperalgésie/allodynie (douleur provoquée par un stimulus qui ne cause habituellement pas de douleur. Le frottement des vêtements est le symptôme qui revient le plus souvent chez les personnes atteintes). L’Acupan sera le seul antalgique assez puissant et non néfaste pouvant soulager la douleur, mais son efficacité varie d’une personne à une autre ;
• L’infiltration des canaux pudendaux avec des corticoïdes à effets retardataires. Elles sont pratiquées sous scanner, échographie, électromyogramme, radioscopie ou simplement sous contrôle visuel. Les méthodes par scanner et échographie sont cependant les plus précises ;
• L’injection de toxine botulique pour l’hypertonie musculaire : « Elle bloque la libération d'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire, entraînant une dégénérescence des terminaisons nerveuses et donc une paralysie. » (Vidal). Pour tester sa possible efficacité, le/la patient·e va recevoir une injection de lidocaïne dans la zone touchée pour voir si effet positif il y a (la toxine botulique étant très chère). En cas de réduction significative de la douleur dans l’heure qui suit, l’injection de Botox est donc envisagée ;
• La kétamine : administrée en perfusion dans le cadre d’une hospitalisation, la kétamine anesthésie la douleur et casse le système de mémorisation de la douleur. Elle est efficace sur 3 à 4 mois mais ne peut pas être considérée comme un traitement à long terme car beaucoup d’effets indésirables peuvent survenir ;
• La chirurgie par un·e spécialiste formé·e en neurologie/neuropelvéologie en cas de lésions d’endométriose ou de compression du nerf. Dans ce cas, la neurolyse par voie transglutéale après incision fessière, la neurolyse par cœlioscopie et la décompression par voie trans-ischio-rectale (TIR) après abord vaginal sont les trois techniques les plus fructueuses.
Dans les traitements de médecine « douce », on retrouve également :
• Le TENS qui permet la neurostimulation et donc l’anesthésie des zones douloureuses ;
• L’alimentation anti-inflammatoire et/ou anti-oxydante via un suivi avec un·e micro-nutritionniste ;
• L'acupuncture ;
• La relaxation, l’hypnose, la sophrologie, la méditation ou la thérapie comportementale pour apprendre à gérer la douleur chronique.
Schémas et sources
Schémas :
• Les nerfs innervant l'appareil urinaire
• Vues périnéale et latérale du nerf pudendal féminin
Sources:
• Névralgie pudendale: les inavouables douleurs de la position assise
• Névralgie pudendale : les douleurs aiguës du périnée - AlloDocteurs
• Neuropelveology: New possibilities for the diagnosis and treatment of neuropathic pelvic pain
• How do I know if I have Pudendal Neuralgia or Pudendal Nerve Entrapment?
• The Role of Physical Therapy in Treating Pudendal Neuralgia
• Pourquoi la névralgie pudendale n'est vraiment pas une maladie comme les autres - REFLEX OSTEO
• PUDENDALSITE : névralgie pudendale
• Névralgie pudendale, traitement de la douleur Aix-en-Provence
• Pudendal Neuralgia Resources [UPDATED] (pelvicpainrehab.com)
• Nerf pudendal : anatomie, pathologies, traitements
• Pudendal nerve
• Névralgie pudendale : premiers symptômes, causes, traitement
• Toxine botulinique : Mécanisme d'action
Rédaction : Laure G.
Correction : Lindsay Bakala et Monique B.
La lombalgie dans le cadre d’une endométriose
Anatomie générale
1/ Qu’est-ce que la lombalgie ?
La lombalgie est une douleur située dans le bas du dos, dans la région des vertèbres lombaires et du sacrum appelée rachis lombaire, ou rachis lombo-sacré. Cette douleur s’accompagne ou non d’une sensation de blocage. Ce terme a de nombreux synonymes : “lumbago”, “blocage des reins”, “tour de reins” (bien que les reins ne soient pas concernés), qui désignent généralement la forme aiguë d’une lombalgie.
2/ Lombalgie : caractéristiques, origine de la douleur et symptômes
A) Caractéristiques : lombosciatalgie versus lombosciatique
Deux grands types de douleurs lombaires et des membres inférieurs se distinguent : les douleurs issues d’une lombalgie commune et les douleurs liées à un nerf.
Il est important de les différencier car les douleurs qui se diffusent dans les membres inférieurs sont plus souvent liées à une lombalgie qu’à une cause nerveuse. Or, il est courant qu’une douleur partant du dos et descendant le long de la jambe soit appelée “sciatique” et soit attribuée à une atteinte du nerf sciatique, alors qu’elle est plus généralement due à une lombalgie commune (lombosciatalgie), ce qui crée une confusion pouvant être source de démotivation pour les patient-e-s en les détournant d’actions par ailleurs utiles pour les aider à prendre en charge leur pathologie.
B) Les causes locales de la douleur lombaire
Une cause locale est une affection qui se situe directement au niveau des vertèbres lombaires.
Pour rappel, le rachis lombaire est constitué de 5 vertèbres (L1, L2, L3, L4, L5). La dernière vertèbre lombaire (L5) s'articule avec le sacrum (S1). Le canal rachidien dans lequel passent les éléments nerveux se trouve à l’arrière des vertèbres.
Les nerfs L2, L3, L4 (dans sa portion supérieure) donnent le nerf crural tandis que les nerfs L4 (dans sa portion inférieure), L5 et S1 donnent le nerf sciatique.
Le plus souvent, la lombalgie s’explique par des problèmes mécaniques, ostéo-squelettiques, faisant que toute structure du dos peut être source de douleur (articulations, ligaments, muscles, disques).
Dans certains cas, elle est causée par une irritation nerveuse qui se manifeste par une douleur dans le membre inférieur : on parle alors de lomboradiculalgie.
Selon la vertèbre où la douleur prend son origine se distinguent :
• La lombosciatique L5, qui correspond à l’association d’une lombalgie et d’une névralgie sciatique, ou la névralgie sciatique L5 seule, issue de la vertèbre lombaire L5. Elle cause une douleur qui descend le long de la face externe de la fesse, de la cuisse puis de la jambe et de la cheville et qui passe sur le dessus du pied pour atteindre le gros orteil ;
• La lombosciatique S1 ou la névralgie sciatique S1 seule, issue de la première vertèbre sacrée S1. Elle cause une douleur qui descend de la face postérieure de la fesse, de la cuisse puis de la jambe et qui passe ensuite sous la plante du pied. Les lombosciatiques sont le plus souvent unilatérales ;
• La lombocruralgie, qui peut être unilatérale ou bilatérale et qui correspond à l’association d’une lombalgie et d’une cruralgie ou la cruralgie seule (également appelée névralgie crurale), issue de la vertèbre L4. Elle crée quant à elle une douleur qui descend le long de la face antérieure de la cuisse et se prolonge en descendant le long de la face interne de la jambe ;
Les principales causes de douleur nerveuse sont :
• Une hernie discale développée dans la direction du nerf sciatique et qui le comprime ;
• Des ossifications (constitution de tissu osseux à partir de tissu mou) au niveau des structures articulaires, ou des ligaments touchant le nerf, ou du tunnel osseux dans lequel coulisse le nerf (le foramen) qui alors est rétréci et irrite le nerf.
Enfin, plus rarement, la lombalgie est liée à une réaction inflammatoire systémique. Elle se rencontre souvent chez les patient-e-s atteint-e-s de spondylarthrite ankylosante par exemple, chez qui les enthèses (zones d'insertion des tendons, ligaments et capsules articulaires dans les vertèbres lombaires) sont enflammées.
C) Mécanismes de diffusion de la douleur
1. Lombalgie commune
En cas de lombalgie commune, la douleur trouve son origine au niveau de certaines structures articulaires ou ligamentaires de la vertèbre concernée et se diffuse de ce point de départ vers la jambe en suivant certaines structures selon des mécanismes qui sont encore aujourd’hui mal compris. Il a par exemple été démontré que le trajet de la douleur irradiée de la lombalgie commune ressemble à celui de la douleur sciatique sans pour autant être lié au nerf sciatique. Il est possible que la douleur se diffuse par contractures musculaires selon un parcours plus diffus que celui des douleurs neurologiques.
La douleur peut devenir persistante, notamment lorsque des “zones gâchettes musculaires” apparaissent : des fibres musculaires forment un noyau dur de fibres spasmées situées en profondeur dans le corps musculaire. Ces zones sont autonomes et entraînent une persistance de la douleur même une fois que la cause initiale de cette dernière a disparu.
2. Lombalgie nerveuse
Lorsque la cause de la lombalgie est nerveuse, les nerfs, sortant de la colonne vertébrale par les foramens intervertébraux (voies de passage à droite et à gauche), qui constituent des tunnels en zigzag, peuvent entrer en conflit du fait d’une compression, d’un étirement ou d’adhérences avec d’autres structures comme les disques, les ligaments, les ossifications, etc. Ce conflit génère une douleur irradiant le long du nerf dans le membre inférieur.
Dans certains cas, il y a absence de conflit, et c’est le nerf lui-même qui est pathologique. Cette affection est appelée neuropathie et cause des douleurs pouvant se diffuser dans tout le nerf. Ces douleurs sont l’expression de l’irritation, de l’œdème des nerfs ou de la neurapraxie des nerfs, et se manifestent par des décharges électriques & des fourmillements (paresthésies) et/ou des sensations douloureuses déclenchées par des stimulations minimes (hyperesthésies), comme le contact avec les vêtements.
Dans le contexte de l’endométriose, ces douleurs peuvent être dues à l’irritation de nerfs par les lésions d’endométriose, voire à la présence de lésions d’endométriose sur les nerfs.
3. Lombalgie due à une inflammation
Dans le cas de maladies auto-immunes telles que celles regroupées sous le nom d’”arthrite inflammatoire”, l’inflammation est due au fait que le système immunitaire, au lieu de s’attaquer aux organismes étrangers au corps, s’attaque à ses propres tissus, en l’occurrence les enthèses.
D) Symptômes
Les douleurs lombaires peuvent être localisées ou irradiantes. La localisation ou l’irradiation de la douleur va dépendre de l'atteinte.
1. Lombalgie commune
La lombalgie commune se manifeste par une douleur en barre, locale, dans le bas du dos, qui apparaît lors de l’usage d’une articulation, est aggravée par les mouvements et est soulagée par le repos.
2. Lombalgie nerveuse
En cas de lombosciatique ou de lombocruralgie, le ou la patient-e ressent des sensations de décharges électriques, de fourmillements ou de brûlures sur le trajet de la douleur.
D’autres manifestations neurologiques peuvent également survenir. En effet, les problèmes neurologiques peuvent entraîner des répercussions musculaires, tel qu’un déficit moteur des muscles releveurs du pied en cas de sciatique L5 ou du triceps en cas de sciatique S1.
L’atteinte du ou des muscles peut être soit complète (le pied tombe alors totalement), soit incomplète (le pied se met à butter sur le sol après un certain temps de marche).
On peut aussi constater des troubles de la sensibilité, l’engourdissement (ou hypoesthésie) de zones de la jambe, une perte de force musculaire localisée au pied…
Enfin, l’atteinte du nerf peut produire des troubles dits sympathiques, qui sont liés à des fibres particulières du nerf pilotant les propriétés végétatives (non contrôlables par la conscience) : circulation sanguine ou lymphatique, sudation, … Ils se manifestent par un pied froid, rouge ou pâle, un œdème, …
Ces manifestations sont généralement caractéristiques de l’origine neurologique de la douleur.
3. Lombalgie due à une inflammation
La douleur inflammatoire se caractérise par des douleurs nocturnes, des douleurs au repos, une amélioration des douleurs par l’activité physique, la présence de réveils nocturnes et une éventuelle raideur matinale. La douleur est qualifiée de profonde, sourde, diffuse et pulsatile, elle alterne entre les côtés gauche et droit du corps, elle irradie parfois dans les jambes. Généralement, les pics de douleur sont suivis de périodes de rémission. Enfin, la douleur inflammatoire se traduit par une perte de mobilité dans la région lombaire, au niveau des hanches et cause une raideur articulaire généralisée.
Anatomie générale complémentaire
La compréhension du mécanisme des douleurs lombaires dans le cadre d’une endométriose suppose d’apporter ici quelques notions d’anatomie complémentaires. En effet, les espaces lombaire & pelviens et la cavité péritonéale & l'espace rétropéritonéal (partie de l’abdomen en arrière de la cavité péritonéale qui contient des organes des appareils urinaire et digestif ainsi que des vaisseaux et nerfs à destination de l'abdomen, du pelvis et des membres inférieurs) sont interconnectés et ont une action les uns sur les autres qui participe à l’explication du ressenti douloureux diffus de la personne endométriosique.
1/ Anatomie du plexus sacré
Le plexus sacré est composé de nerfs sensitifs et moteurs, dont certains sont appelés “somatiques” : ils gèrent la réponse motrice volontaire des fibres musculaires des membres inférieurs, des fesses et du bassin. D’autres sont par ailleurs appelés “végétatifs” : ils interviennent dans la contraction autonome, involontaire des organes du pelvis et de l’abdomen, des corps érectiles, des glandes génitales & cutanées et des vaisseaux.
L’innervation somatique du pelvis provient des nerfs et racines issues de la zone lombaire et sacrée : ces derniers sortent du rachis par les foramens et s’interconnectent dans des structures ramifiées également appelées “plexus” lombaire et sacré.
Le plexus sacré est formé par la dernière racine lombaire L5 et les racines S1, 2, 3, 4 ou 5. Ces racines sacrées convergent et donnent naissance à des nerfs de plus gros calibre, parmi lesquels on retrouve le nerf sciatique.
2/ Anatomie du péritoine
Au moment du développement de l’embryon, l’intestin se forme au sein d’une vésicule enveloppée d’un tissu qui se situe entre ce qui deviendra le foie à l’avant et la rate à l’arrière. Progressivement, ce tissu suit les mouvements de formation des organes viscéraux au fur et à mesure de leur apparition des plis (épiploons) et cavités se créent. Ces derniers constituent à la fois une réserve de tissus, permettant aux viscères de bouger, et une réserve de liquide péritonéal. Le rôle des épiploons est de permettre le glissement des différents plans du péritoine les uns par rapport aux autres, nécessaire par exemple lorsque l’estomac se remplit et s’étire. Le péritoine a également pour fonction de maintenir les viscères entre eux, et chaque pli est vascularisé et innervé afin d’alimenter les organes concernés.
Le liquide péritonéal, contenu dans le péritoine, forme un film particulièrement impliqué dans le phénomène de glissement des viscères les uns par rapport aux autres. En position allongée sur le dos, le liquide péritonéal s’écoule dans ce qui s’appelle les “gouttières coliques”, présentes de part et d’autre du côlon ascendant et descendant, ainsi qu’au niveau du foie et du petit bassin. Ce sont les “points bas” de la cavité abdominale. A l’inverse, en position allongée sur le ventre, le liquide péritonéal se place plutôt au niveau du nombril, dans le mésentère (repli de la membrane du péritoine qui enveloppe l'intestin). Kamina. Précis d’anatomie clinique. Tome 3. Maloine, 2004.
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Endométriose et lombalgie
1/ Causes locales versus causes à distance
La lombalgie commune est un symptôme commun qui est fréquemment évoqué par les patient-e-s endométriosiques.
Ces douleurs lombaires sont généralement dues à des causes à distance entraînant l’apparition de causes mécaniques locales ou se répercutant, via le système nerveux, sur des zones spécifiques : on parle alors de “douleurs projetées” (la douleur est issue du petit bassin et est ressentie dans la région lombaire).
Les causes sont dites “à distance” car le problème vient d’organes en souffrance non loin de la zone vertébrale.
D’autres articles sont présents sur le site, se concentrant sur les mécanismes nerveux induisant lombosciatiques et lombocruralgies, ils ne seront de fait pas traités ici.
De même, l’endométriose se distinguant de l’arthrite inflammatoire, la lombalgie due à une inflammation locale ne sera pas abordée non plus dans cette partie. Toutefois, il est à noter que les personnes souffrant d’endométriose sont plus susceptibles de souffrir également d’affections auto-immunes, aussi un mal de dos peut alerter sur le besoin de procéder à un diagnostic différentiel, qui éliminera alors l’hypothèse de pathologies de cette nature pouvant affecter la zone lombaire.
2/ Les causes à distance de la lombalgie dans le contexte d’une endométriose
A) L’inflammation comme cause à distance de la lombalgie dans le contexte d’une endométriose
Dans le cadre de l’endométriose, des dysfonctions immuno-inflammatoires sont observées chez les patient-e-s qui montrent qu'il existe des interactions complexes entre le système immunitaire et les lésions d'endométriose au niveau de la cavité péritonéale [1].
Le liquide péritonéal est un élément-clef du système immunitaire car il est capable de phagocytation (processus inflammatoire mis en œuvre par des cellules immunitaires spécialisées pour absorber les micro-organismes et les cellules apoptotiques ayant déclenché leur autodestruction en réponse à un signal) par des mécanismes d’adhérences.
1. Les adhérences [2]
En cas d’agression externe dans le péritoine, telle qu’une infection, une allergie, un traumatisme, etc., ou lorsque celui-ci reconnaît la présence interne d’un élément étranger (lésions d’endométriose, sang, microbes, etc.), ce dernier constitue une matrice de fibrine, dans un premier temps soluble, qui va se transformer ultérieurement en fibrine insoluble. Le phénomène de fibrinolyse conduit par ailleurs à l’élimination de la fibrine et laisse la cicatrisation s’effectuer sans formation d’adhérences.
Si l’activité fibrinolytique est déficiente, par exemple en cas d’ischémie (insuffisance d'alimentation en sang d'un organe en raison d'une obstruction au passage du sang dans une artère, que l’endométriose rend fréquente), les bandes de fibrine persistent et se constituent des adhérences, tissus fibreux qui ressemblent à une toile connective pouvant coller les organes entre eux. L’activité fibrinolytique déficiente apparaît donc comme l’élément déterminant de la formation des adhérences.
Ces adhérences sont principalement présentes dans les “points bas” évoqués précédemment dans le focus sur le liquide péritonéal, puisque le liquide péritonéal vient le plus souvent se loger dans cet espace. Elles touchent alors notamment des zones préférentielles que sont :
• Le petit bassin, en atteignant les ligaments utérosacrés, et notamment le ligament gauche car il est proche de la partie terminale (rectosigmoïde) du gros intestin (ou côlon). Du fait de leur localisation rétropéritonéale et du recueil de liquide péritonéal dans cet espace en position allongée, les ligaments utérosacrés sont une cible privilégiée des phénomènes d’adhérences.
OU
• Le mésentère, où s’insère l’intestin grêle et qui constitue le système d’attache de ce dernier aux parois abdominales. La position allongée sur le ventre favorise la formation d’adhérences à son niveau.
• Les gouttières coliques, en particulier le ligament suspenseur de l’ovaire (anciennement appelé ligament lombo-ovarien) qui naît dans la région lombaire au niveau de L2. Ce ligament est généralement en rapport avec les uretères (elles-mêmes en rapport avec les lombaires) et les anses grêles (l'intestin est enroulé sur lui-même, présentant ainsi des anses) ou, parfois, avec l’appendice iléo-caecal (une excroissance du caecum, qui est le premier segment du gros intestin) à droite et, à gauche avec le côlon sigmoïde (partie terminale du côlon). Les adhérences situées au niveau des gouttières coliques se prolongent volontiers à travers le péritoine jusqu’au psoas, muscle pair et symétrique qui s’étend pour partie de chaque côté des vertèbres lombaires, au muscle iliaque et aux ligaments utérosacrés. L’irritation des gouttières coliques provoque ainsi une cascade d’inflammation jusqu’au psoas qui peut provoquer notamment des lombalgies.
• La partie postérieure du foie, sous le diaphragme, ce qui retentit sur la veine cave qui se retrouve comprimée entre son attache ligamentaire propre, le diaphragme et le foie, et sur l’arrière cavité des épiploons. Le retour veineux du petit bassin, des membres inférieurs et des corps vertébraux lombaires s’en trouve compromis et peut provoquer une lombalgie d’origine veineuse (voir ci-dessous).
Les adhérences du péritoine altèrent également les relations neuronales au niveau de la paroi digestive, induisant des troubles de la conduction nerveuse et des neuropathies. Les compressions, les irritations et les lésions nerveuses s’observent dans l’ensemble des tissus ou organes infiltrés par l’endométriose et entretiennent une inflammation locale, à distance, le long des fibres nerveuses, au niveau de l’étage médullaire (moelle épinière), à laquelle s’ajoute un phénomène cérébral de sensibilisation à la douleur.
L’inflammation et les adhérences sont source de tiraillements & d’hyperpressions et favorisent la stagnation du liquide péritonéal. Ce dernier, ainsi que les adhérences, se résorbent alors mal, créant un cercle vicieux.
→Voir la vidéo
de l'ostéopathe Rodolphe Benoît-Levy
2. L’angiogenèse
Par ailleurs, les cellules endométriales possèdent une capacité d’angiogenèse. Ce phénomène se caractérise par la formation de nouveaux vaisseaux sanguins qui bourgeonnent à partir de vaisseaux préexistants. La formation de nouveaux vaisseaux sanguins est essentielle au développement et au maintien des lésions endométriosiques car elle permet de les nourrir en oxygène et en nutriments qui sont nécessaires à leur croissance, induisant une hypervascularisation. L’angiogenèse est activée par des molécules pro-angiogéniques qui sont retrouvées à des concentrations plus élevées dans le liquide péritonéal de personnes atteintes d'endométriose.
B) Les causes vasculaires
Les vaisseaux (veines et artères) sont également impactés par l’endométriose.
Au niveau artériel (une artère étant, pour rappel, un vaisseau qui part du cœur et distribue le sang à tout le corps), un double phénomène peut se produire : il leur manque à la fois du sang et il y en a trop. En effet, les adhérences limitent le débit vasculaire et, les tissus étant moins irrigués et alimentés en oxygène, ils souffrent. Ce manque d’oxygène (ou hypoxémie) provoque de l’inflammation qui, en retour, stimule le mécanisme d’angiogenèse et donc d’hypervascularisation, qui vont à leur tour venir à manquer d’oxygène, participant ainsi à l’inflammation.
Au niveau veineux (une veine étant, pour rappel, un vaisseau qui part des muscles et amène le sang au cœur), la compression des différents plans tissulaires est à l’origine de phénomènes de stagnation veineuse le long des vertèbres lombaires qui peut participer à diminuer l’apport de sang dans les artères susmentionnées. Peuvent s’ensuivre gonflements et œdèmes inflammatoires qui s’avèrent irritant et, au fur et à mesure du temps, les tissus peuvent commencer à se densifier et à se fibroser par manque d’apport sanguin et de drainage veineux.
3/ La perte de mobilité et la désadaptation posturale comme causes locales de la lombalgie dans le contexte d’une endométriose
D’après Rodolphe Benoît-Levy, ostéopathe, “les adhérences péritonéales ont tendance à projeter la ligne de gravité vers l’avant par plusieurs mécanismes :
• Raideur de la chaîne fasciale antérieure.
• Contracture chronique des psoas.
• Rétraction des espaces fibreux et graisseux sus-pubiens.
Pour pallier ce déséquilibre antérieur, les muscles posturaux du dos luttent en se contractant encore plus. […] 1”
Lorsque le ventre gonfle (“endo-belly”) et devient douloureux, le fait de se pencher en avant pour soulager le bas ventre est courant. En effet, cela relâche les tensions abdominales.
Dès lors, “ le cercle vicieux s’installe : on se penche vers l’avant car le ventre fait mal, les fibroses péritonéales liées à l’endométriose (angiogenèse inflammatoire) augmentent la flexion antérieure. La ligne de gravité se projette vers l’avant. Les muscles du dos et du plancher pelvien passent de la contraction à la contracture, puis à la fibrose. Le plancher périnéal perd sa physiologie. La douleur devient insupportable, on se penche encore plus vers l’avant. [Cette assertion] est essentiellement expérientiel[le]. La notion de causes et de conséquences est très difficile à établir. [3]”
Se pencher en avant engendre une bascule du bassin vers l’avant, qui elle-même amène le bas du dos à se creuser, ce qui engendre des tensions au niveau du périnée, ou plancher pelvien. La combinaison d’un excès de courbure lombaire, d’un bassin figé vers l’avant et d’un déséquilibre du périnée augmente le risque d’arthrose au niveau des articulations des vertèbres lombaires, engendre des compensations des muscles postérieurs du dos et provoque des douleurs.
Ce déséquilibre postural désorganise les os du bassin en torsion et les iliaques ne sont plus alignés sur un plan sagittal. Pour retrouver cet équilibre postural, le repositionnement des iliaques dans leur organisation physiologique est alors nécessaire.
Pour l’ensemble de la colonne vertébrale, le plateau sacré constitue la base, le socle sur lequel elle repose. Pour que la colonne lombaire, et le reste du rachis, puissent fonctionner physiologiquement, il est nécessaire que cette base soit horizontale. Or l’horizontalité du plateau sacré n’est possible que si les « piliers » sur lesquels repose le sacrum, les iliaques, sont alignés.
Les lombalgies dues à un déséquilibre peuvent disparaître de façon pérenne à condition que l’équilibre entre les iliaques, et avec lui l’équilibre de tout le corps, soient en capacité de se maintenir dans le temps. Pour ce faire, le repositionnement dans l’espace des iliaques doit se faire par le corps afin de retrouver un état de tenségrité, ou répartition harmonieuse des tensions.
4/ Endométriose et chronicisation des douleurs lombaires
La question de la chronicisation des douleurs lombaires, de manière générale comme dans le contexte d’une endométriose, est une source d’inquiétude.
On parle de lombalgies chroniques lorsque la douleur dure depuis au moins trois mois. Quelle que soit la cause des lombalgies, le simple fait que la zone soit en souffrance engendre généralement un mécanisme de protection, caractérisé par la contraction réflexe des muscles et fascias environnants.
Le fascia thoraco-lombaire, qui s’insère (entre autres) sur les iliaques, le sacrum et le rachis lombaire, est un acteur prépondérant de ce phénomène, en particulier lorsque le bassin est disposé en obliquité. La contraction réflexe de ce fascia, ainsi que celle des muscles carrés des lombes et paravertébraux lombaires notamment, peuvent à leur tour être la source de sensations douloureuses : les lombalgies deviennent alors chroniques.
Dans de tels cas, les personnes en souffrance doivent souvent envisager d’améliorer leurs habitudes de vie pour voir leurs symptômes s’amenuir, la motivation et la discipline du patient quant à l’observance des conseils prescrits étant des conditions sine qua non pour atteindre cet objectif.
Diagnostic, examens et prise en charge
1/ Diagnostic [4]
Le diagnostic est en général posé à la suite d’un examen physique/clinique comprenant l’évaluation des réflexes et avec l’aide d’un questionnaire réalisé avec le ou la médecin consulté.e.
Ainsi, une première consultation aura pour objectif de différencier une lombalgie commune d’une lombalgie spécifique en se basant sur ce qui s’appelle des signaux d’alerte (ou red flags).
Un autre objectif est d’identifier d’éventuels facteurs de chronicisation (ou yellow flags) qui seront explorés en 3 axes : psychologiques, professionnels et physiques. Ces facteurs sont prédictifs d’une résolution plus lente des symptômes voire d’une persistance à long terme.
A) Examens [5]
Si l’anamnèse met en évidence des signaux d’alarme, il devient impératif de faire un examen clinique complet et de procéder à des investigations plus poussées. Le diagnostic différentiel comprend de nombreuses pathologies et les investigations seront ciblées en fonction de la suspicion clinique. Dans tous les cas, une radiographie standard de la colonne (face et profil) est nécessaire, pour exclure des atteintes osseuses de nature traumatique et/ou tumorale.
2/ Prise en charge
Il n’y a pas de traitement absolu de la lombalgie dans le cadre de l’endométriose. La prise en charge va être très diversifiée et va dépendre de l’origine de la douleur.
A) Les traitements médicamenteux [6]
En cas de crise aiguë, le but principal du traitement médicamenteux est de faciliter la mobilisation du corps et la reprise des activités habituelles.
Le 1er choix est le paracétamol en prise régulière.
Si ce traitement antalgique est insuffisant, un traitement d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut être ajouté.
Les myorelaxants sont utiles en cas de contracture musculaire.
En cas de persistance des douleurs malgré ces différents traitements, il est possible de recourir aux opioïdes.
En cas de lombalgie chronique, les traitements médicamenteux sont bien souvent inutiles.
Dans le cadre de l’endométriose, un traitement hormonal est proposé pour arrêter les règles et limiter ainsi l’inflammation, le développement des lésions et la douleur occasionnée par la maladie.
Il est important de préciser que ce traitement hormonal n’est pas adapté à tou.te.s. En fonction des cas, il ne limitera pas forcément le développement de la maladie et ne limitera pas toujours l’inflammation.
B) Soulager la lombalgie
Un certain nombre de pratiques et le suivi de professionnel-le-s sont communs pour soulager la lombalgie dans le cadre de l’endométriose, notamment lorsque cette dernière s’est chronicisée.
Ainsi, les patient-e-s peuvent se tourner vers les kinésithérapeutes, ostéopathes ou chiropracteur-rice-s, si possible spécialisé-e-s dans la prise en charge de l’endométriose. En effet, les praticien-ne-s spécialisé-e-s ont notamment une meilleure connaissance des mécanismes d’adhérences et un doigté plus fin leur permettant de les ressentir et ainsi de travailler à les assouplir. Les professionnel-le-s pouvant aider les personnes atteintes d’endométriose et souffrant de lombalgies sont nombreux-ses, chacun-e doit trouver ce qui lui convient le mieux et ce qui l’aide à soulager ses douleurs.
De même, les patient-e-s peuvent entamer un suivi avec un-e réflexologue, acupuncteur-rice, naturopathe ou sophrologue.
La pratique de la méditation et le recours à l’hypnose ont fait leurs preuves pour progressivement apprivoiser et accepter la douleur.
Enfin, tout un panel d’outils peut permettre de soulager les douleurs lombaires, comme l’application de chaleur ou de fraîcheur, d'huiles essentielles, de CBD, etc.
C) Diminuer les troubles digestifs et agir sur l’inflammation
Pour cela, l’alimentation anti-inflammatoire est une alliée, à associer à un apport hydrique quotidien suffisant.
D) Corriger la posture dorsale
Les troubles posturaux peuvent être corrigés ou atténués grâce à la pratique de mouvement adapté permettant de travailler la mobilité du bassin en venant notamment assouplir les muscles fléchisseurs de hanche, favoriser une rétroversion du bassin et renforcer en douceur les muscles pelviens, lombaires ainsi que la sangle abdominale.
Au quotidien, il convient également de favoriser le maintien postural assis ou debout conscient : la tête, les épaules et le bassin doivent être alignés sur un axe vertical. Le respect des courbes physiologiques du rachis (lordose cervicale, cyphose thoracique et surtout lordose lombaire) est essentiel.
Il est également possible d’aménager son environnement de façon ergonomique, où le maintien postural assis et debout dans des conditions saines est facilité autant que faire se peut.
La sédentarité aggrave les douleurs lombaires, il est donc important de la maîtriser, en limitant les temps de piétinement ou en position assise, en les adaptant à ses capacités de récupération et en les entrecoupant de temps de marche et de mouvement.
Sources
• Institut Franco Européen Multidisciplinaire d'Endométriose
• Mal au dos : et si c’était un problème gynécologique ?
•
• Neurology
•
• Quels sont les symptômes de l'endométriose ?
• Association Endomind
• Endometriose et douleurs neuropathiques
• Mal de dos : lombalgie
• Douleurs issues d’une lombalgie
• Chirurgie d'une hernie discale lombaire
• Sciatique - Cruralgie
• Les rachialgies inflammatoires
• Lombalgie inflammatoire: Comment la soigner ?
• Les lombalgies causes traitements et prevention
• Lombosciatalgie : c'est quoi, symptômes, comment la soigner ?
• Endométriose, aspect viscéral
[1] Les dysfonctions immuno-inflammatoires dans l'infertilité associée à l'endométriose : implications du facteur de la migration des macrophages (MIF) et de la prostaglandine E2 (PGE2), Carli, Cédric
[2] Prévention des adhérences postopératoires : spécificités
dans l’endométriose
[3] Endométriose, aspect phénoménologique, fibromyalgie, syndrome douloureux, serrage dentaire
[4] Lombalgie aïgue
[5] Lombalgie aïgue
[6] Lombalgie aïgue
Rédaction : Estelle B. et Emilie S.
Correction : Monique B., Gabrielle L. et Lindsay Bakala
Endométriose diaphragmatique
Définitions
Dans un premier temps, définissons les termes importants autour de ce sujet.
Le thorax est la partie du tronc située au-dessus du diaphragme et au-dessous du cou.
La cavité thoracique renferme le cœur et les poumons.
Le diaphragme est un muscle situé sous les côtes. Il sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale et pelvienne. Le diaphragme est le muscle clé de la respiration.
Dans de rares cas, l’endométriose peut atteindre le muscle du diaphragme. On parle alors d’endométriose diaphragmatique. L’endométriose peut aussi atteindre la cavité thoracique (les plèvres viscérales et pariétales, le parenchyme pulmonaire, le tractus trachéobronchique, etc.). On parle alors d’endométriose thoracique.
Une endométriose pelvienne est souvent associée, mais ce n’est pas systématique !
Formes et symptômes
1/ Les symptômes
En cas d’endométriose diaphragmatique ou thoracique, la prévalence des entités cliniques serait la suivante :
• Pneumothorax cataméniaux (forme la plus fréquente retrouvée dans 73 % des cas),
• Douleurs d’épaule (14 %),
• Hémothorax (14 %),
• Hémoptysies cataméniaux (7 %),
• Nodules pulmonaires (souvent asymptomatiques, 6 %).
Ce sont les chiffres qui ressortent d’une étude publiée le 9 avril 2020 dans la Revue du Praticien Médecine générale.
Le caractère récidivant de la douleur ou de la gêne entre la veille du premier jour des règles et les 72h suivantes, doit faire penser à l’endométriose.
Cependant, il est possible que les douleurs surviennent également à l’ovulation et en période prémenstruelle à l’instar de l’endométriose pelvienne.
Voici une liste non exhaustive des symptômes :
• Douleurs au thorax et dans la partie supérieure de l’abdomen pendant les règles.
• Douleurs épigastriques (douleurs localisées au niveau de la partie haute de l'abdomen où on trouve notamment l'estomac) pendant les règles.
• Douleurs qui peut irradier le cou, l’épaule droite, et même le bras pendant les règles. Plus rarement à gauche ou aux deux épaules.
• Pneumothorax cataménial : présence d’air dans la cavité pleurale pendant les règles, ce qui provoque une douleur thoracique aiguë et une gêne respiratoire intense.
• Hémothorax cataménial : présence de sang dans la cavité pleurale pendant les règles, ce qui provoque aussi une douleur thoracique aiguë et une gêne respiratoire intense.
• Hémoptysie cataméniale : fait de tousser et de cracher du sang pendant les règles.
2/ Les douleurs neuropathiques associées
Pour comprendre les douleurs que nous allons décrire par la suite, il est important de définir ce qu’est une douleur et une douleur projetée.
L'information douloureuse est transmise au cerveau sous forme de signal électrique. Le trajet passe par trois étages : les nerfs, la moelle épinière, le cerveau. Si vous vous coupez le doigt, les récepteurs du doigt (nocicepteurs) vont détecter l’anomalie et déclencher un message douloureux qui sera véhiculé par les nerfs de cette zone, traverse la moelle épinière par la colonne vertébrale et arrive jusqu’au cerveau qui reçoit, localise et interprète cette douleur. Malgré le trajet pris et la création de l’information douloureuse dans le cerveau, la douleur sera ressentie au niveau du doigt.
La douleur projetée quant à elle, est une douleur qui se manifeste à distance de son origine. Dans le cadre de l’endométriose et des douleurs neuropathiques, il existe différents mécanismes pouvant l’expliquer :
• Soit le message douloureux se propage dans la zone d’un autre nerf, en remontant la moelle épinière par exemple, notamment lors de croisements de nerfs. Une confusion sur la localisation de la douleur va s’opérer dans le cerveau.
• Soit une compression ou une irritation d’un nerf va se répercuter à l’ensemble des branches de ce nerf.
3/ Les douleurs du cou, des cervicales, des omoplates, des épaules et des bras
Afin d’expliquer ces douleurs, il convient de présenter le nerf phrénique.
Le diaphragme est le principal muscle impliqué dans la fonction respiratoire. Le nerf phrénique, anciennement appelé nerf diaphragmatique, qui est un nerf spinal, est la « commande » nerveuse qui permet au diaphragme de se contracter pour réaliser l’inspiration. Phrên signifiant diaphragme en grec ancien.
Le nerf phrénique est le nerf le plus important du plexus cervical dont les branches ventrales vont de la troisième vertèbre cervicale (C3) à la cinquième vertèbre cervicale (C5). Le nerf phrénique émerge de la moelle épinière, au niveau de ce plexus cervical, situé dans le cou, pour s’étendre vers le bas, traverser le thorax et se rendre jusqu’au diaphragme auquel il fournit son innervation motrice et sensorielle. Ce nerf présente un long trajet d’environ 30 cm. Il existe en réalité deux nerfs phréniques : un à droite et un à gauche.
Puisque ce nerf innerve la région du cou, des cervicales, des omoplates et des épaules, son excitation au niveau du diaphragme, en raison d’une lésion d’endométriose directement sur le nerf ou qui le compresse ou provoque de l’inflammation sur son trajet, va provoquer des cervicalgies et donc des douleurs dans ces zones. Le plus souvent à droite, mais une douleur à gauche n’est pas impossible. Cette douleur peut même irradier dans le bras et ressembler à une névralgie cervico-brachiale. Cette douleur peut aussi s’accompagner de paresthésies (fourmillements, picotements, piqûres, brûlures, etc.).
Le nerf phrénique innerve également l’enveloppe autour du foie, des glandes surrénales et de la vésicule biliaire, lesquels sont situés dans la cavité abdominale. Même en l’absence d’endométriose thoracique ou diaphragmatique, s’il y a des lésions d’endométriose ou de l’inflammation sous le diaphragme, dans la zone abdominale donc, cela peut créer des douleurs de cou et d’épaules. Précisons que de l’endométriose a déjà été retrouvée sur le foie.
4/ Les douleurs et névralgie intercostale
La névralgie intercostale est une douleur thoracique provoquée par la compression d'un des 22 nerfs intercostaux longeant les côtes de la cage thoracique. Les nerfs intercostaux sont issus des branches ventrales des 11 premiers nerfs spinaux thoraciques. Ils ont pour trajet principal l’espace entre deux côtes et véhiculent les informations sensitives et motrices des parois thoracique et abdominale.
Cette névralgie peut survenir en raison d’une compression ou d’une irritation de l’un des nerfs intercostaux par une lésion d’endométriose ou par des adhérences thoraciques liées à l’inflammation de la zone.
Cette névralgie intercostale peut provoquer des douleurs au thorax, au dos et le long des côtes et peut engendrer des difficultés respiratoires. Elle peut également survenir en parallèle d’un pneumothorax ou hémothorax, et peut être confondue avec une pathologie cardiaque. Cette névralgie peut aussi occasionner des troubles digestifs, à l’estomac si elle est à gauche et au foie si elle est à droite.
Le diagnostic
Que faire si vous pensez présenter un ou des symptômes décrits :
Vous rapprochez de votre médecin traitant et/ou gynécologue. Ne pas hésiter à apporter les recommandations de bonne pratique établies par la Haute Autorité de Santé et Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, dans sa version longue de 399 pages “Argumentaire scientifique” daté de décembre 2017, au moins la partie sur l’endométriose thoracique et diaphragmatique.
Ne pas hésiter à prendre plusieurs avis et à vous rapprocher de professionnels spécialisés dans l’endométriose. Il est aussi possible d’utiliser le site deuxiemeavis.fr.
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique de l'endométriose diaphragmatique et thoracique repose sur des données encore très limitées.
Dans le cadre d’une endométriose thoracique, la thoracoscopie (chirurgie) suivie de l’histologie apparaissent comme l’examen de référence pour un diagnostic complet. Dans le cadre d’une endométriose diaphragmatique, lorsque les lésions sont du côté de l’abdomen, la coelioscopie (chirurgie) et l’histologie permettent le diagnostic. Cependant, les dernières recommandations pour la pratique clinique de l’endométriose ne sont pas en faveur de la chirurgie à visée diagnostique. Elle ne doit être envisagée que si la chirurgie en elle-même est justifiée.
Sans aller jusqu’à la chirurgie, la radiographie, le scanner, l'IRM des coupoles diaphragmatiques, l’IRM thoracique et l’IRM pelvienne peuvent permettre de suggérer ce diagnostic. L’examen clinique du patient doit également suggérer le diagnostic, d’autant plus s’il existe un lien entre les symptômes et le cycle menstruel !
Prise en charge
Aujourd’hui l’endométriose reste une maladie sans traitement définitif. Les informations ci-dessous concernent l’endométriose en tant que telle, mais ne sont pas spécifiques des endométrioses thoraciques et diaphragmatiques. Ces données sont essentiellement tirées du livre « Endométriose, ce que les autres pays ont à nous apprendre » de Marie -Rose Galès, patiente-experte.
1/ Traitements hormonaux
Les traitements hormonaux visant à stopper les règles sont largement recommandés pour soulager les douleurs d’endométriose. Pourquoi supprimer les règles ? Car certaines lésions d’endométrioses disséminées dans le corps peuvent saigner en même temps que les règles, créer de micros-hémorragies dans le ventre et de l’inflammation. Ce qui peut être extrêmement douloureux. Cependant, toutes les lésions d’endométriose ne saignent pas.
Si ces traitements soulagent certains symptômes, ils ne font pas disparaître l’endométriose et ne l’empêchent pas de progresser. Le choix d’un traitement, qu’il soit hormonal ou antalgique, résulte toujours d’un dialogue entre patient et médecin et doit être guidé par les contre-indications, les effets indésirables potentiels, les traitements antérieurs et l’avis du ou de la patiente. Le médecin a donc un devoir d’information et chaque patient.e a le droit de refuser tout traitement, de mettre un traitement en pause ou encore de l’arrêter (Cf. article L1111-2 du code de la santé publique, article 35 du code de déontologie médicale et article R.4127-35 du code de la santé publique).
Ci-dessous les différents types de traitements hormonaux :
• Traitements contenant des œstrogènes et de la progestérone qui sont prescrits en première intention : la pilule sera alors à prendre en continue pour empêcher la survenue des règles. Ici la présence d’œstrogènes a l’intérêt d’éviter une partie des effets secondaires de la pilule progestative, mais ils doivent rester en très petite quantité car ils sont impliqués dans le développement des lésions d’endométriose.
• Traitements contenant uniquement de la progestérone qui sont prescrits en deuxième intention. Ils bloquent l’ovulation et la production d’œstrogènes. Les effets secondaires peuvent être importants mais cela dépend de chaque personne.
• Lorsque ces traitements ne fonctionnent pas, des analogues de la GnRH sont parfois prescrits en cure et sont surnommés « ménopause chimique » ou encore « ménopause artificielle ». Ce traitement supprime l’ovulation directement au niveau du cerveau. Cette mise en ménopause artificielle est parfois recommandée en pré et post-opératoire pour prévenir les récidives concernant les pneumothorax, hémothorax et hémoptysie liés à l’endométriose.
• La mise en ménopause artificielle peut être associée à une add-back thérapie comportant un œstrogène pour pallier les effets secondaires liés à la ménopause (perte et douleurs osseuses, prise de poids, baisse de libido, bouffées de chaleur, sécheresse de la peau, troubles de l’humeur…).
2/ Anti-douleurs
Concernant les médicaments anti-douleur, on retrouve les solutions proposées pour l’endométriose pelvienne.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont généralement prescrits en première intention pour réduire l’inflammation et lutter contre les douleurs. Ils agissent en empêchant la libération de prostaglandines pro-inflammatoires. Il faut éviter d’en surconsommer et respecter strictement les dosages. Sur le long terme, ces médicaments peuvent provoquer des effets secondaires en endommageant l’estomac, le foie et les reins.
• Le paracétamol pour les douleurs légères à modérées mais dont l’efficacité n’est pas reconnue sur les douleurs gynécologiques et sur les douleurs d’endométriose. Il peut être efficace en association avec un anti-inflammatoire ou un opiacé. En outre, ce médicament, bien que largement utilisé, n’est pas anodin puisqu’un surdosage endommage également le foie.
• Les opiacés sont des substances dérivées de l’opium. On retrouve la codéine, le tramadol et la morphine. Les opiacés ont leur intérêt en cas de violentes douleurs lorsque les AINS et le paracétamol ne sont d’aucun secours. Les opiacés peuvent parfois être administrés en parallèle d’AINS. Leur utilisation doit rester strictement limitée, car il y a un risque de dépendance et à long terme, ils rendent les nerfs plus sensibles et donc amplifient le message de douleurs neuropathiques.
• Les traitements spécifiques pour les douleurs neuropathiques sont le plus souvent des antidépresseurs et/ou des antiépileptiques car ces médicaments agissent sur les douleurs neuropathiques.
3/ Chirurgie
Quant à la chirurgie, il ne semble pas y avoir de consensus sur la méthode. En effet, l’endométriose diaphragmatique, thoracique et pelvienne peut s’opérer de deux façons : l’ablation ou l’exérèse des lésions. Cet article n’a pas vocation à trancher sur la meilleure méthode opératoire. Il est primordial d’en discuter avec le chirurgien, de vous assurer que celui est expert en la matière et d’avoir eu des informations complètes pour faire des choix éclairés.
4/ Traitements alternatifs pouvant soulager la douleur
• Alimentation anti-inflammatoire à personnaliser en fonction de son profil,
• Thérapies manuelles : kinésithérapie et ostéopathie,
• Acupuncture,
• Étirements ciblés, etc.
Tableau récapitulatif
Ces informations sont à retrouver dans les recommandations de bonne pratique établies par la Haute Autorité de Santé et Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, dans sa version longue de 399 pages “Argumentaire scientifique” daté de décembre 2017. Il peut être utile de montrer ce document à votre médecin.
Sources
• A. Legras, M. Alifano, Service de chirurgie thoracique, Hôtel-Dieu, AP-HP, « Endométriose thoracique et pneumothorax cataménial » - 22/09/11.
• Alexia Suzanne Françoise Wetzel. Mise au point sur la prise en charge chirurgicale de l’endométriose thoracique et diaphragmatique à partir d’une étude rétrospective multicentrique française. Médecine humaine et pathologie. 2018. ffdumas-01791478f.
• CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017, Argumentaire.
• Christine Rousset-Jablonski, Pascal Rousset, Marco Alifano, François Golfier, Anne Gompel, Endométriose : cause méconnue de pneumothorax, La Revue du Praticien Médecine Générale, 9 Avril 2020.
• Dr Cook Andrew, Hopton Libby et Cook Danielle, The endo patient’s survival guide : A patient’s guide to endometriosis & chronic pelvic pain, Femsana Press, 2015.
• Dr Evans Susan et Bush Deborah, Endometriosis and pelvic pain, 3ème edition, autopublication, 2016.
Elaine N.Marieb et Katja Hoehn, Anatomie et physiologie humaines, 9ème édition, 2015.
• Institut Franco Européen Multidisciplinaire d’endométriose à Bordeaux (IFEM), Chirurgie de l’endométriose diaphragmatique.
• EndoFrance « Endométriose thoracique et diaphragmatique ».
• Marie-Rose Galès, Endométriose – Ce que les autres pays ont à nous apprendre, Tredaniel, février 2021.
• M. Barzilai , M. Roriz , A. Guyard , M.-P. Debray , Q. Pellenc , T. Papo , K. Sacre, Hémothorax spontané révélant une endométriose pleurale, La Revue de Médecine Interne, novembre 2021.
• P. Hagneré , S. Deswarte, O. Leleu, Endométriose thoracique : un diagnostic difficile - 22/09/11.
• Rodoplhe Benoit Lévy, Endométriose aspect viscéral.
Rédaction : Claire Onillon
Correction : Monique B., Gabrielle L. et Lindsay Bakala
